El trasplant oncology (TO) aúna la tarea de un conjunto de disciplinas médicas, quirúrgicas, radiológicas y de inteligencia artificial con fines curativos para pacientes con tumores hepáticos antes incurables. Dicen los cirujanos que no es exactamente “oncología de trasplante” y que no tiene traducción literal porque este término, acuñado en Estados Unidos, goza de aceptación internacional.
Con ese nuevo enfoque de trasplant oncology podrán trasplantarse pacientes con metástasis de cáncer colorrectal, con hepatocarcinomas más extendidos, con metástasis por tumores neuroendocrinos y, muy especialmente, los que tienen colangiocarcinomas perihiliares o intrahepáticos, hasta ahora sin opciones de supervivencia
El TO tiene dos componentes esenciales: una estricta selección de pacientes y que se consideren, además del tamaño de las lesiones, los patrones moleculares diferenciales de cada tumor. “Eso hace que no sea solo una disciplina que involucra a cirujanos de trasplante y a hepatólogos, sino que entren en juego oncólogos y otros profesionales”, señala Javier Briceño, director de la Unidad de Cirugía General y Digestiva del Hospital Reina Sofía de Córdoba.
Así describe el avance que introduce este nuevo concepto de la cirugía de trasplante con un ejemplo claro: hepatocarcinoma muy extendido, que no responde a los criterios para trasplante hepático y con supervivencia de 3 meses. Aunque el tumor sea grande, si no es muy agresivo y responde a las indicaciones del TO, la intervención onco-quirúrgica prolongará su supervivencia. Se ha visto en los más de 400 pacientes que han sido tratados en el mundo con estas nuevas pautas, sobre sobre todo por metástasis colorrectales y colangiocarcinomas.
“La mayoría de estos pacientes tienen posibilidad de curarse o de cronificar la enfermedad, con supervivencia a 5 años del 70 al 75% en hepatocarcinomas, y del 50 al 55% en colangiocarcinomas. De lo contrario, no sobreviven con la mejor quimioterapia existente”, arguye Briceño, quien dice estar ante un “campo fascinante”. Los cirujanos están a la espera de resultados de ensayos clínicos y estudios prospectivos que sostengan la evidencia alcanzada por investigadores noruegos en metástasis de cáncer colorrectal. A día de hoy un 80% de esos pacientes sobreviven a los 5 años, según las últimas series publicadas.
En España hay abiertos dos ensayos para afinar la selección de pacientes en TO, uno para metástasis de origen colorrectal (Transmetir), y otro para colangiocarcinomas (Colangiotrans), cuyos resultados empezará a verse entre 2027 y 2030. “En unos años será una indicación frecuente, incluso en pacientes en los que ahora podemos resecar el tumor, porque tendrán mayor supervivencia y menor recurrencia”, dice Briceño, reconociendo que los pacientes trasplantados tendrán que seguir tratamiento inmunosupresor que no está exento de riesgos, como comorbilidades cardiovasculares, renales y metabólicas. “Hay que establecer siempre una balanza, pero ¿no será mejor desarrollar una diabetes y tratarla con insulina que morirse sin opciones o con quimioterapia paliativa?
Ante la previsible ampliación de indicaciones de TO, Briceño cree que en los próximos años algunas cirugías hepáticas extremas dejarán de realizarse, porque no tenían resultados interesantes a largo plazo, y porque los pacientes tendrán más oportunidades con el desarrollo de los nuevos quimioterápicos y de una medicina de precisión.
“Digamos que el transplant oncology trata de dar solución a pacientes que no la tienen con cirugía extrema, y estamos viendo que los dos caminos van convergiendo cada vez más”, señala Ricardo Robles, catedrático de Cirugía en la Universidad de Murcia y coordinador regional de trasplantes. “Pacientes que antes morían sin poderse tratar, ahora tienen dos opciones en función de su estado, y de si tienen o no cirrosis, pero son enfermos que antes estaban desahuciados y ahora pueden curarse”.
Robles explica que el abordaje quirúrgico de los tumores hepáticos depende de muchos factores, como el tamaño y características del propio tumor, la edad y el tipo de paciente, para hacer una cirugía simple o agresiva que permita mantener el hígado. Así remarca las diferencias entre un tumor neuroendocrino en persona joven, o un hepatocarcinoma en hígado sano (donde se puede quitar hasta el 80% del órgano), con una tumoración similar en paciente cirrótico con función hepática deteriorada, al que no se puede quitar más del 10 o 20 % por ciento del hígado por alto riesgo de insuficiencia hepática. “En el primer caso se haría una cirugía compleja, y en el segundo entraría la alternativa del trasplante porque el hígado está enfermo”. También se puede regenerar el hígado dañado con varias técnicas, una de ellas propia del Hospital de la Arrixaca (ALPPS/torniquete), con lo que logran aumentar hasta el 40% el volumen residual del 20% que tenía un hígado.
Ricardo Robles afirma que la CHE suele practicarse en tumores que invaden los grandes vasos, y eso requiere una cirugía agresiva. Algunos pacientes pueden necesitar bypass venovenoso, o cirugía extracorpórea y perfusión hipotérmica del hígado a 4 grados centígrados, procedimientos de alta complejidad que solo se realizan en tres hospitales españoles. Este profesor matiza que son desafíos quirúrgicos que se indican con poca frecuencia, pero deben hacerse en “una unidad hospitalaria con profesionales cualificados en un rango completo, desde la cirugía mínimamente invasiva a la cirugía extrema, sobre todo si es un centro donde no se hacen trasplantes”. De los 20 pacientes intervenidos en el Hospital de la Arrixaca con CHE en las últimas décadas 19 siguen vivos, y muchos de ellos con largos años supervivencia.
Emilio Vicente, director de Cirugía General y Digestiva en el Hospital Sanchinarro, define la CHE como “cirugía heroica”, porque trata de resolver casos sumamente complejos, como la patología tumoral trombótica que afecta a las tres venas hepáticas y a la vena cava. Al participar en la XXIII Reunión Nacional de las Secciones de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante de Órganos que la Asociación Española de Cirujanos (AEC) ha celebrado en Murcia, Vicente ha señalado que el número de procedimientos de extrema complejidad va decreciendo.
Las causas de la disminución de la CHE son varias: una selección más estricta de las indicaciones; la adaptación progresiva del concepto de cirugía hepática con preservación de parénquima; la alta eficacia de tratamientos quimio/inmunoterápicos; los buenos resultados de los tratamientos ablativos, así como la aparición de fórmulas terapéuticas innovadoras, como la quimiosaturación. “Creo que la cirugía hepática extrema seguirá bajando en los próximos años y que en casos seleccionados se reemplazará por un trasplante de hígado”, dice el experto, subrayando que “el éxito de esta cirugía es poder minimizarla, simplificarla para obtener resultados aceptables; si no, no es conveniente”.
Estos cirujanos de alta especialización coinciden en que la CHE irá dejando paso a más indicaciones de trasplante hepático con el nuevo enfoque de transplant oncology. Pero este nuevo concepto ¿podrá aplicarse a todos los tumores de hígado y metástasis hepáticas de otros tumores, por ejemplo, los de mama? De momento, la respuesta es un no contundente. “En otros tipos de cáncer está contraindicado, porque la mayoría de los fármacos inmunosupresores no tienen efectos antitumorales y al quedarse el paciente sin defensas el tumor se diseminaría. Igualmente, los casos de hipernefroma, de tumores de pulmón o de páncreas se pueden tratar con cirugía extrema, pero no con trasplante hepático”, concluye Ricardo Robles.